Cerere de racordare:

Documente necesare pentru cererea de racordare

Cine depune cererea:

Categorie persoană:

Categorie taxă:

Serie Nr CI :

Emis de :

Valid de la :

Valid până la :

Copie CI:

Titlu:

CNP:

Nume:

Prenume:

Adresa de consum:

Adresă CI Titular

Județul:

Localitatea

Strada:

Număr:

Blocul:

Scara:

Etaj:

Apartament:

Telefon contact:

Email:

Tip solicitant: Nou Existent Tip consum: Casnic Non-casnic

Tip loc consum:

Act proprietate:

Locația are un singur proprietar?

Ghid debit receptori

Receptori

Tip receptor

Nr buc

Debit Nmc/h per aparat

Presiune nominală:

Imobilele învecinate cu limita de proprietate a imobilului meu (stânga/dreapta) sunt alimentate cu gaze naturale: Da Nu

Vă rugăm să completați în căsuțele de mai jos, pentru fiecare dintre cele 2 zone, care este tipul de teren, prin marcarea literei corespunzatoare (A, B, C). În situația în care există mai multe tipuri de teren pentru aceeași zonă, vor fi marcate toate litere corespunzătoare.

Zona 1 (Stradă):

Zona 2 (Trotuar):

Distanța între firidă și limita proprietății (m):

Poziția firidei:

L1 (distanța pe strada de la conductă la locul de consum) (m):

L2 (distanța pe trotuar de la conductă la locul de consum) (m):

L3 (distanța pe spatiul verde de la conductă la locul de consum):

Reprezentant legal:

Modalitatea de transmitere a documentelor către Premier Energy:

Modalitatea de transmitere a documentelor către client:

Executantul lucrărilor instalației de extindere și branșare:

Cont bancar:

Alte cerințe specifice:

Sunt de acord cu termenii și condițiile site-ului.

Sunt de acord cu publicarea datelor pe site conform cererii de racordare

În considerarea prevederilor art. 326 din Codul Penal, referitoare la falsul în declarații, declar că toate informațiile și documentele ce însoțesc prezenta cerere sunt corecte și reale. De asemenea mă angajez să prezint operatorului de distribuție (Premier Energy SRL), la solicitarea acestuia, documentele în original.

Locul de consum pentru care solicit racordarea la sistemul de distribuție are destinația de locuință, gazele naturale urmând a fi utilizate numai pentru desfășurarea activităților casnice. În cazul în care intenționez să utilizez gazele naturale pentru consum noncasnic, voi notifica în scris Premier Energy, înainte cu minimum 30 de zile calendaristice.

Sunt de acord cu prelucrarea datelor mele cu caracter personal, puse la dispozitie impreuna cu cererea de racordare, in vederea solutionarii cererii de racordare si indeplinirea obligatiilor legale ale Premier Energy SRL. Pentru mai multe informatii se poate consulta Nota Generala de Informare cu privire la Protectia Datelor cu Caracter Personal.

Datele dumnevoastră sunt in procesare, va rugăm să așteptați pană la primirea numarului de cerere. Veți primi si pe e-mail informații despre cererea dumnevoastră.

Cerere de racordare:

Date împuternicit

Adresă CI Titular

Receptori